GES Y DEPRESION
Acceso:
Todo beneficiario de 15 años y más:
Con confirmación diagnóstica: tendrá acceso a tratamiento integral.
Oportunidad
Tratamiento
Depresión Leve y Moderada:
Inicio: desde confirmación diagnóstica.
Depresión Severa:
Consulta con especialista dentro de 30 días desde derivación.
ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general)
Algoritmo 4
Depresión Refractaria
Algoritmo 5
Depresión Psicótica
Algoritmo 6 y 7
Riesgo/Intento suicida
Algoritmo 8
Episodio Depresivo
Trastorno Bipolar
Evaluación de la Especialidad
Derivación
Contra
referencia
Tratamiento Especializado Ambulatorio
Hospitalización Diurna
Hospitalización Cerrada
Farmacoterapia + psicoterapia
E Intervenciones psicosociales
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica
Depresión en Personas de 15 años y Más 2006,
Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 4: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN REFRACTARIA A TRATAMIENTO Y REFERIDAS
Depresión Refractaria
Optimizar Dósis de AD
Cambio de AD
ISR, NA, “Dual” o ATC
Potenciación con Litio o T3
Combinación Dos AD
Antipsicótico Atípico
Potenciación con Litio o T3
TEC (Norma Minsal)
PSEUDOREFRACTARIEDAD
Contra
Referencia
Mantener Tratamiento
SI
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas
de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general)
Algoritmo 4
Depresión Refractaria
Algoritmo 5
Depresión Psicótica
Algoritmo 6 y 7
Riesgo/Intento suicida
Algoritmo 8
Episodio Depresivo
Trastorno Bipolar
Evaluación de la Especialidad
Derivación
Contra
referencia
Tratamiento Especializado Ambulatorio
Hospitalización Diurna
Hospitalización Cerrada
Farmacoterapia + psicoterapia
E Intervenciones psicosociales
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Depresión en Personas de 15 años y Más 2006,
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ALGORITMO 5: MANEJO Y TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON UN EPISODIO DEPRESIVO CON PSICOSIS
EVALUACION RIESGO SUICIDIO-COMORBILIDAD
En Atención Ambulatoria; Hospitalización Diurna u Hospitalización Cerrada
DIAGNÓSTICO
Determinación de riesgo suicida
INICIAR FARMACOTERAPIA
Primera línea con ISRS + Antipsicótico Atípico
BUENA RESPUESTA
SIN RESPUESTA
Ajustar dósis AD + Antipsicótico Típico (Haloperidol)
CONTROL AMBULATORIO PSIQUIATRA
Farmacología – Psicoterapia
TEC
(Norma Minsal)
NO ACEPTA TEC
(-)
(+)
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15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general)
Algoritmo 4
Depresión Refractaria
Algoritmo 5
Depresión Psicótica
Algoritmo 6 y 7
Riesgo/Intento suicida
Algoritmo 8
Episodio Depresivo
Trastorno Bipolar
Evaluación de la Especialidad
Derivación
Contra
referencia
Tratamiento Especializado Ambulatorio
Hospitalización Diurna
Hospitalización Cerrada
Farmacoterapia + psicoterapia
E Intervenciones psicosociales
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica
Depresión en Personas de 15 años y Más 2006,
Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 6: CONDUCTA ASEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E IDEACIÓN SUICIDA
IDEACION SUICIDA
SEVERA
HOSPITALIZACIÓN CERRADA
LEVE
¿Enf. Psiquiátrica de base descompensada?
¿apoyo social y/o de contención familiar
CONTROL AMBULATORIO
OBSERVAR y/o TRATAR en HOSPITAL de DIA
Considerar suicidalidad previa y respuesta a medidas terapéuticas
(-)
(-)
(+)
(+)
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ALGORITMO 7: CONDUCTAS A SEGUIR EN PERSONAS CON DEPRESIÓN E INTENTO DE SUICIDIO
PERSONA
Menor de 45 años
Hombre > de 45 años o intento severo anterior
Enf. Psiquiátrica de base descompensado
HOSPITALIZACIÓN
CERRADA
HOSPITALIZACIÓN
DIURNA
CONTROL
AMBULATORIO
Intento leve
Intento Severo
¿Abuso de alcohol?
Ideación suicida post-intento, decepción ante la sobrevida, reafirma intención suicida
Ausencia de apoyo social
Ausencia de contención
Intento de suicidio previo
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
ALGORITMO 3: TRATAMIENTO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN SEVERA (visión general)
Algoritmo 4
Depresión Refractaria
Algoritmo 5
Depresión Psicótica
Algoritmo 6 y 7
Riesgo/Intento suicida
Algoritmo 8
Episodio Depresivo
Trastorno Bipolar
Evaluación de la Especialidad
Derivación
Contra
referencia
Tratamiento Especializado Ambulatorio
Hospitalización Diurna
Hospitalización Cerrada
Farmacoterapia + psicoterapia
E Intervenciones psicosociales
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica
Depresión en Personas de 15 años y Más 2006,
Ministerio de Salud Chile
MANTENER TRATAMIENTO
ALGORITMO 8: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESIÓN BIPOLAR
Depresión BP leve o moderada
Depresión BP severa sin psicosis
1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO
Litio o Valproato o Carbamazepina
ACONDICIONAL 1 ANTIDEPRESIVO
CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO
Otro mecanismo de acción
2 ESTABILIZADORES +
1 ANTIDEPRESIVO + ADICIONAR T3
ANTIDEPRESIVO + ESTABILIZADOR
ADICIONAR OTRO ESTABILIZADOR
Litio + Valproato o Litio + Lamotrigina
CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR
Litio o Valproato o Carbamazepina
ADICIONAR ANTIPSICOTICO ATIPICO
Terapia Electroconvulsiva
(Norma Minsal
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas
de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
ALGORITMO 9: TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DE PERSONAS CON DEPRESION BIPOLAR CON PSICOSIS
1 ESTABILIZADOR DEL ANIMO (con el que viene) +
1 ANTIDEPRESIVO (ISRS u otro) +
1 ANTIPSICOTICO ATIPICO (ej. Risperidona)
CAMBIAR A OTRO ANTIDEPRESIVO
De mecanismo de acción diferente al anterior
CAMBIAR A OTRO ESTABILIZADOR
Lamotrigina Valproato o Carbamazepina
ADICIONAR 1 ESTABILIZADOR
(Litio + Lamotrigina, o Litio + Valproato o Litio + Carbamazepina)
Terapia Electroconvulsiva (Norma Minsal)
MANTENER TRATAMIENTO
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Depresión en Personas
de 15 años y Más 2006, Ministerio de Salud Chile
DEPRESION Y DISTIMIAS SEVERAS
ISRS:
Fluoxetina 20 a 80 mg/d
Paroxetina 20 a 80 mg/d
Citalopram 20 a 60 mg/d
Sertralina 50 a 200 mg/d
Antidepresivos Tricíclicos
Venlafaxina
Lamotrigina
Bupropion
Sales de Litio
Acido Valproico
Antipsicóticos: Haloperidol y Risperidona
Ansiolíticos
DEPRESION Y DISTIMIAS SEVERAS
PSICOTERAPIA
Terapia Cognitivo Conductual
Terapia Conductual
Terapia Interpersonal
Terapia Psicoanalítica Breve
REFRACTARIEDAD
En APS tratamiento de tres meses con Fluoxetina con aumento progresivo de dosis hasta dosis máxima sin remisión sintomática + dos meses con cambio a Sertralina sin remisión
Dosis máxima Fluoxetina 80 mgrs./día
Dosis máxima Sertralina 200 mgrs. /día
Dosis
Dosis
¿RESISTENCIA?
Dosis
Adherencia
Seguimiento del tratamiento
Comorbilidad
Factores asociados
Fármacos
Nº plasmáticos (TC: desi, imi, nortript.)
Tipo subclínico de depresión
RESPUESTA ANTIDEPRESIVA
(Gp:) aguda
(Gp:) continuación
(Gp:) mantención
(Gp:) eutimia
(Gp:) síntomas
(Gp:) Síndrome
depresivo
(Gp:) respuesta
(Gp:) remisión
(Gp:) recaída
(Gp:) recuperación
(Gp:) recurrencia
(Gp:) Fases
del tratamiento
(Gp:) Mal diagnóstico
Intolrancia tto.
Dosis inadecuada
Rpta parcial
No rpta.
(Gp:) problemas
(Gp:) roughening
(Gp:) 2 meses
ESTRATEGIAS FRENTE A DEPRESIÓN RESISTENTE
Potenciación
Aumento de dosis
Combinación
Cambio
Deprivación de sueño
T.E.C.
Y PARA TERMINAR……
¿ Cómo se diagnóstica la depresión en grupos con otras discapacidades como discapacitados físicosy retardo mental?
¿ Es la misma depresión en Chiloé que en Atacama? (criterios regionales)
¿ Cómo se abordan las subpoblaciones como los índigenas, adolescentes o culturas suburbanas?
¿ Cómo detecto la población suceptible de viraje en pacientes que toman antidepresivo? (screening)
¿ Cómo abordo a los que trabajan y estudian en un modelo centrista de atención y orientado a la dueña de casa pobre? (garantía de acceso)
¿ Y QUE PASA CON EL ESTIGMA?
Recibir un diagnóstico de depresión puede implicar tener o no una enfermedad.
Palabras que estigmatizan a la depresión:
Apagado
Cara de guata
Cara de poto
Antisocial
Inhibido
El depre
CAUSAS DE RESISTENCIA A ANTIDEPRESIVOS
Pseudo-resistencia (Dosis y/o tiempo insuficiente)
Error diagnóstico
Comorbilidad psiquiátrica o médica
Severidad de enfermedad
Ausencia de psicoterapia
POLIMORFISMOS GENÉTICOS
Avances Farmacogenéticos
Uso de farmacogenética: Desarrollo de terapias individualizadas debido a:
Influencia de genes sobre medicamentos
Perfil de reacciones adversas
Polimorfismos genéticos
Su función es aumentar o disminuir la actividad del producto génico (producir más o menos proteína).
Cada vez son más fáciles de medir por genotipeo, ya que las técnicas han disminuido su costo.
Su frecuencia es variable en la población, pudiendo ser muy comunes en algunos casos, o bien concentrarse en caucásicos o afroamericanos.
Polimorfismos genéticos
Cada 1000 pares de bases, una es diferente. Se trata de un SNP (Single Nucleotide Polymorphism), es decir una diferencia puntual de una base.
Indels: inserciones y deleciones.
Número variable de repeticiones tándem (VNTR), que tiene como expresión máxima la repetición de un gen completo.
NATURE (abril 2001)
Más del 70% de la población metaboliza más lentamente los medicamentos, por lo tanto pueden aparecer
REACCIONES
ADVERSAS A
MEDICAMENTOS
Citocromo p450
EL PASO POR ESTA VÍA HEPÁTICA PUEDE RELACIONARSE CON METABOLIZACIÓN A:
Estado activo (ej: codeína)
Estado inactivo (ej: antidepresivos)
TIENE ALTA FRECUENCIA DE POLIMORFISMOS
Citocromo p450
Pobres metabolizadores (MP): Tienen dificultad para aclarar medicamentos, por lo que tienen más reacciones adversas.
Metabolizadores intermedios (IM): Tienen una copia génica normal y otra alterada. Un medicamento que ocupe la misma vía puede “colapsarla” y alterar la eliminación del medicamento.
Citocromo p450
Metabolizadores extensivos, normales o “wild type” (EM): Tienen dos copias normales, por lo que su funcionamiento es normal. Las dosis recomendadas de un fármaco equivalen a este grupo.
Metabolizadores ultrarápidos (URM): No responden a un medicamento o tienen mínima respuesta.
Enzima 2D6
Fluoxetina
Paroxetina
Venlafaxina
Mayoría de antidepresivos tricíclicos
Enzima 2D6
*1 Normal
*2 A Actividad aumentada
*3 Sin actividad
*5 Sin enzima
*41 Actividad disminuida
Ej: CYP2D6 *3/*5
Enzima 2C19
Citalopram
Escitalopram
Diazepam
Amitriptilina
Citocromo p450
CYP 2D6
CYP 2C9
CYP 2C19
CYP 1A2 (estimado a fines de 2008)
CYP 2B6 (protocolos de estudio)
PERO NO SÓLO ESTÁ LA ENZIMA…
Hay inductores o inhibidores.
ALIMENTOS (Ej: Brócoli)
DROGAS (Ej: Corticoides; Fenobarbital)
Dosis Antidepresivos CYP2D6
Kirchheiner J et al. Acta Psychiatr Scand 2001
Gen de Transportador de Serotonina (5-HTTR)
Formas largas y cortas en promotor del gen, con mayor o menor actividad.
Esto se traduce clínicamente en mayor o menor cantidad de moléculas transportadoras de serotonina.
Elección de antidepresivo
Experiencia personal
Perfil de efectos colaterales
Respuesta positiva en familiares
Costo
GENOTIPEO
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